【基本案情】庞某、罗某某的儿子庞某某于2018年8月7日因发热身体不适到医院急诊，后入医院儿科和重症加强护理病房进行治疗抢救，因病重经抢救无效死亡。医患双方共同委托尸体解剖，确定庞某某系心、肺、肾等器官感染致死。2018年12月，家属起诉医方并就医方是否存在医疗过错及因果关系等申请鉴定，但因患方对病历真实性存疑，一审法院以患方举证不能驳回患方起诉，患方上诉后被发回重审。重审期间患方申请对电子病历是否存在伪造、篡改进行鉴定。经法院委托司法鉴定，鉴定意见主要为：医方电子病历没有归档功能，电子病历有详细的内容修改痕迹，未发现异常的新增记录、删除记录。涉案电子病历存在55处修改痕迹，包括主诉、症状、抢救记录、抢救用药名称及剂量、与患者家属沟通、转科交接记录、病情、死亡病例讨论记录等。本案的各项损失合计338553.43元。
【法官后语】医疗纠纷案件中造成患者损害结果的原因既高度专业又复杂，医方往往会以手术并发症、患者原发疾病等诸多理由抗辩，如无专业的鉴定意见，法官难以对案件的实质性争议进行深入审查。因此，该类案件的审理高度依赖专业的司法鉴定，而病历材料又是委托鉴定的基础，无病历材料则无法进行医疗过错鉴定，故病历材料对于医疗纠纷的审理至关重要。委托鉴定前需要对送鉴的材料质证，该阶段患方基本上都会针对病历提出异议且不予认可，此时需要对异议的理由是否成立进行认定。针对该异议的审查，同样需要借助专业机构的意见，本案在审理过程中，也确实委托了机构就病历是否存在伪造、篡改的情形进行鉴定，但遗憾的是机构出具的意见并未直接解决该问题。为此，需要法院对病历材料是否存在伪造、篡改进行形式性和实质性审查，以确定能否适用法定的过错推定情形认定医方过错。如今医院已经采用电子病历系统，区别于手写传统病历，根据《电子病历应用管理规范（试行）​》的规定，并结合审判实践出现的情形，可将病历的修改划分为合理性修改和实质性修改，其中实质性修改包括伪造与篡改两种情形。一　合理修改的认定标准病历材料内容多，因此不能过分要求病历在形式上和内容上不能存在任何错误。对于未按照规定书写病历的行为，自然也不应一概推定医方存在伪造、篡改的情形。如仅是针对病历存在错别字，明显的时间错误（将入院时间的年份月份写错）​，以及药物名称使用不规范的缩写等属于因记录书写产生的错误，属于医务人员可以进行修改的合理范畴，该类型的改动不影响对病历材料真实性的认定。二　实质性修改的认定标准（一）伪造病历材料的认定标准根据电子病历制作的特点，伪造病历材料主要表现为无中生有和虚构事实。前者如医方未履行某一行为，但通过提供不真实的材料意欲证明其实施了该行为，常见情形为手术知情同意书或药物使用皮试记录表中并无患者及家属的签名，但医方伪造了签名，意图捏造进行了告知或履行了药物使用皮试程序，擅自增加了病历内容。后者如护理记录单记载患者处于无意识状态，但同一时间段内的病程记录显示患者意识情形状态良好等情形。（二）篡改病历材料的认定标准篡改病历主要表现为对诊疗实质的关键内容进行增加或删除，如对主诉内容的症状和患者查体情况的基本描述，对诊断结论进行增补或删减，对检查项目和药物使用的剂量、方法、时间进行修改等，均构成实质性的修改。本案中，庞某某自入院至死亡不足24小时，但医方提交的病历材料共有55处修改，内容涵盖主诉、症状、抢救记录、抢救用药剂量、与患者家属沟通、转科交接记录、病情、死亡病例讨论记录等，且在抢救过程中的病历记录中，对用药的名称、用药剂量都存在重大的修改，而死者入院时为14个月的幼儿，本身对于用药的种类及剂量有着严格的规定，但医院对于关键性的记录存在诸多修改，构成篡改病历，并导致本案无法进行委托司法鉴定，故应推定医方存在过错。