申请人:___________
被申请人:___________
申请人与被申请人纠纷一案,已于 年 月 日向你院提起诉讼,现因该案证据可能灭失(或者以后难以取得),为此,申请给予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下:
事实和理由:
请求目的:
此致___________人民法院
申请人______________________年___________月___________日
填写说明:1.事实和理由。写明证据保全急需保全的原因,如某些可能损毁、变形、或不复存在,或者证人年老、病重、将要死亡或者出国留学、定居等。2.请求目的,即申请人要求怎样保全,采取什么保全措施要具体写明。可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人证言等。