【基本案情】陈某自述2006年2月在A保健院确诊为宫外孕，于次月在医务所行宫外孕手术，切除左侧输卵管，术后住院5天。术后一直觉得右腹部有一鼓起的包块。2007年5月，陈某在市妇幼保健院顺产一子，入院记录记载：​“生育史：孕4产1，末次分娩：1997年6月22日顺产”​，病历记载：​“孕妇右中腹部偏上可见10.1×9.3×5.6厘米囊性包块，周边及内部未见明显血流信号”​“2006年3月因‘宫外孕’切除右侧输卵管”及“孕妇右中腹部囊性包块，起源待查。​”2020年12月14日，陈某因右中下腹部包块疼痛至B医院门诊就医，两天后至C医院住院实施腹腔肿物及部分肠切除手术。陈某在C医院的入院记录记载：​“30年前因左侧下肢骨折行骨折手术，自诉2006年因‘宫外孕’在医务所行‘左侧输卵管切除术’。否认其他手术外伤史”​“腹平坦，下腹部见陈旧性手术瘢痕……”该院手术记录记载：​“1.外科术中会诊，探查见子宫正常大小……左侧输卵管术后改变，伞端缺如，并与左侧输卵巢粘连于子宫后壁，右侧卵巢输卵管外观正常。​”术后对切除的腹腔肿物及部分小肠进行送检，肿物中央见一灰黄灰褐破碎的纱布样物。陈某提起本诉，主张只在医务所做过涉及腹部的左侧卵巢切除术，腹部包块在术后一直伴随着陈某，要求医务所赔偿医疗费等各项损失。陈某述称因时间久远，2006年至医务所手术的相关病历、票据均已遗失。陈某主张医务所为其实施手术的医生共两位，一位男医生是郑某，另一位女医生聊天时称其是郑某的老婆。医务所确认郑某曾在该所工作过，但称该所未做过宫外孕相关手术、不能住院、未保存2006年的病历档案、无法查到当年的妇科医生是谁等。陈某主张在医务所住院期间，其朋友曾前去探望，并申请三位证人出庭作证。一审庭审中，证人谢某述称听陈某出院后讲述其在医务所做了手术，但未到医院探望；术后没多久陈某就告知其腹部有包块，谢某还亲自摸过。证人廖某述称其妻与陈某是朋友，听妻子说陈某做了个手术并与妻子一起去医务所看望，但具体做了什么手术不清楚。证人文某述称陈某2006年在医务所做过宫外孕的手术，术后第二天文某曾去医院探望。一审法院向市、区卫健局发出协助调查函，区卫健局复称已无法提供2006年备案的医务所医疗机构执业范围、年度变更注册及年度检验等相关情况，但医疗机构门诊病历的保存期不得少于十五年。二审陈某提交新证据显示：医务所2002年经市卫生局核准的诊疗科目无妇产科专业；2006年3月，医务所因接生小孩致婴儿臂丛神经麻醉，市卫生局于2006年5月分别对医务所负责人胡某及当事接生医生询问并制作笔录。2006年7月，市卫生局决定对医务所擅自开展终止妊娠术予以没收非法所得及罚款的行政处罚，同时责令立即停止终止妊娠术改正违法行为。
【法官后语】本案系医疗损害赔偿纠纷。普通的医疗损害赔偿纠纷，医疗行为的损害后果往往于治疗当时或结束后即显现。本案特殊之处在于医疗机构医疗行为的损害后果14年后才被发现。14年后，患者因腹部包块疼痛入院治疗，手术切除腹腔肿物及部分小肠送检后发现肿物中央为灰黄灰褐破碎的纱布，方得知腹腔内遗留有纱布。患者直指14年前实施输卵管切除术的医务所，但却因时间久远，未能保存当时的病历、票据等。就诊记录是证明医疗机构与患者之间存在医疗关系的最直接有力的证据，在缺乏此类证据的情况下，一边是医疗机构直接否认可实施该类手术、可住院，另一边是纱布遗留在腹腔多年造成患者腹腔粘连、机械性肠梗阻、小肠被切除80厘米等损害，法官应如何查明案件事实，探究真相？《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于医疗损害责任的归责原则和责任承担主体的规定现已被《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定承继。​《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款规定：​“患者依据民法典第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。​”因此，患者主张医疗机构承担赔偿责任，应首先举证证明与医疗机构存在医疗关系。本案中，因患者遗失病历、票据等直接证据，要证明其曾在医务所做过手术是案件的难点。第一，人体腹腔中存在的较大块纱布除经开腹手术外并无其他途径可进入人体腹腔并留存10余年之久。故，首先可认定陈某腹腔中的纱布为开腹手术遗留物，问题则指向该纱布系何时何处何种手术所遗留。第二，如患者还曾做过其他开腹手术，除病历记录外亦会有可作为客观证据的其他众多检验检查结果：皮肤上会遗留手术疤痕、体内会留下操作痕迹等。故，本案患者体内遗留的纱布排除其他手术遗留的可能。第三，陈某在尚未知晓其腹中遗留有纱布的情况下，于2007年至2020年在三家不同医院就医时的病史自述、医院记载的病况和病历，与其在本案中的主张相符。第四，医务所在本案中一概否认该所可实施宫外孕相关需要麻醉的手术。但本案二审新证据却显示该医务所恰于陈某主张的时间段因另实施了超出其核准登记的诊疗科目范围的诊疗活动被市卫生局予以行政处罚，该医务所当时的负责人与当事妇科医生均分别接受了卫生行政主管部门的调查询问，而该负责人一直担任医务所的负责人至今。医务所在本案中的辩称与既往事实相矛盾。第五，结合本案三名证人的证言，陈某在本案中提交的证据能够形成相互印证的完整证据链，已达到高度盖然性的民事诉讼证明标准。故，对陈某关于其于2006年在医务所行左侧输卵管切除术时医生将纱布遗留其腹腔内的主张予以确认。案涉手术发生在14年前，患者的病历和收据均已遗失，没有直接的证据证明患者曾在医务所实施过左侧输卵管切除术，只能依靠患者提交的其他间接证据判断是否达到高度盖然性证明标准，从而判断纱布是否为医务所手术时遗留在患者体内。患者因医务所的过错，承受了长达10余年的痛苦，如果仅因其无法提供病历等直接证据就驳回其诉讼请求，会造成患者的合法权益得不到救济，负有医疗事故责任的医务所逍遥法外的后果。在患者提交的证据能够形成相互印证的完整证据链，已达到高度盖然性的民事诉讼证明标准的情况下，特别是二审中调取的证据证明医务所同时期因“擅自开展终止妊娠术”被行政处罚，印证了患者主张的真实性。对于没有直接证据证明当事人主张的同类案件，不能一味否定证人证言及其他间接证据的证明效力，而应当通过全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，发挥法官的主观能动作用，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，形成内心确信。如果达到高度盖然性证明标准，对当事人的主张应予确认。如此既有效保护了患者的合法权益，又进一步推动了医护人员保持高度注意义务、医疗机构在诊疗环节严格落实查对制度，确保患者的手术安全。