【基本案情】2021年9月18日，程某驾驶重型非载货专项作业车与李某驾驶的二轮电动车发生道路交通事故，造成李某受伤及两车受损。经交警部门认定，程某负主要责任，李某负次要责任。事故发生后，李某共住院21日，花费医疗费69512.05元，甲保险公司垫付18000元，乙保险公司作为社会救助基金管理机构，对道路交通事故受害人产生的部分抢救费用垫付40000元。李某雇请护工护理20日花费护理费4800元，另花费电动车施救费300元。2022年1月6日，李某的伤情经甲法医司法鉴定所鉴定为九级伤残，后续治疗费为23000元或据实赔付，误工期为150日，护理期为60日，营养期为90日。李某支出鉴定费2280元。重型非载货专项作业车的登记车主为邱某，邱某雇用程某驾驶该车。该车在甲保险公司投保了交强险和100万元的第三者责任保险，事故发生在保险期间内。一审法院审理中，甲保险公司对李某的法医鉴定结论中的伤残等级、后续治疗费及医疗费中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用金额、与本次交通事故所致外伤治疗无关联的费用金额有异议，提出重新鉴定申请。一审法院准许后委托乙法医学司法鉴定中心进行鉴定。2022年6月1日，乙法医学司法鉴定中心认为委托事项涉及医疗费用审核的鉴定，超出其中心技术能力范围，对该案作出不予受理的决定。一审法院再次委托丙法医司法鉴定所鉴定，2022年8月31日，丙法医司法鉴定所出具鉴定意见：李某住院医疗费用与外伤存在关联性，超出国家基本医疗保险同类费用标准的费用金额为10284.07元。甲保险公司支付鉴定费4000元；甲保险公司未按时缴纳伤残等级、后续治疗费重新鉴定费用，丙法医司法鉴定所于2022年10月25日终止鉴定。
【法官后语】《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）​》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。该规定秉持保险人对价平衡和投保人合理期待原则，规定了保险公司是否应就非医保用药费用进行赔偿，划定了“赔”与“不赔”的界限，明确了该条款符合免责条款的特征，具有法律适用的指引作用。但保险公司仍常在诉讼中就非医保用药提出抗辩或提起上诉。究其原因，根据《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款》​（2020版）第三十条的规定，保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用核定医疗费用的赔偿金额。保险公司在与投保人签订保险合同时，往往将这一条款不加修改地予以引用。据此，保险公司认为，其向受害人赔偿损失系基于与投保人之间的保险合同关系，赔偿范围理应受到保险合同内容的约束，非医保用药不赔即应有之义。而目前审判实践中，对保险公司的该抗辩意见不支持的居多。驳回理由主要有：一是非医保用药不赔作为免责条款，保险公司没有尽到明确的提示说明义务，使该条款不产生法律效力；二是根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条的规定，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应承担相应的举证责任。保险公司未就非医保用药名录及具体金额进行举证；三是受害人在治疗过程中对用药并不具有选择权，由此产生的用药成本亦不受受害人控制，不得据此侵害受害人利益；四是保险公司收取的保费金额远高于国家基本医疗保险，如按照国家基本医疗保险的标准理赔，明显利益不对等。本案中，一审法院依据上述理由一、四驳回了甲保险公司的抗辩意见。但二审审理中查明，甲保险公司与投保人邱某在保险条款中就非医保用药不赔进行了明确约定，并将该保险条款交付给了投保人。甲保险公司亦通过字体加黑的形式进行了提示，且邱某单就已知悉特种车综合商业保险免责事项进行了签字确认，故甲保险公司在本案中就非医保用药不赔已经尽到了提示说明义务。且甲保险公司在一审中对超出国家基本医疗保险同类医疗费标准的费用进行了鉴定，鉴定意见通过比照国家基本医疗保险同类医疗费标准计算出超出标准的费用金额，甲保险公司已然尽到了举证义务，故二审法院将非医保用药费用从甲保险公司应赔偿款项中予以扣除。虽然本案支持了甲保险公司非医保用药不赔的意见，但非医保用药保险公司是否应予赔偿涉及受害人权益保障、投保人合理期待、保险人风险对价，涉及交通事故侵权纠纷中各交互主体利益，因此，在适用过程中，对保险公司应尽义务及举证责任仍应从严把握，严格审查标准。1.应严格审查保险合同中有无关于非医保用药不赔的约定。通常情况下，投保人以电子保单形式投保，其对保险条款内容不了解的情形并不鲜见。而投保人持有的电子保单中除保险金额和日期等表格事项外不会涉及具体保险条款，这就使双方有无就非医保用药不赔问题进行了约定变得模糊不清，对此，保险公司作为保险合同的提供方，应承担不利后果。2.应严格审查保险公司就非医保用药不赔条款有无尽到明确的提示说明义务。该说明义务应排除形式上的告知，而要求尽到实质告知义务，应确保投保人已经知晓该免责条款的含义、内容及法律后果。除对非医保用药不赔的条款字体加黑加粗外，还应审查有无通过单独成页、投保人有无完整抄录并签字确认、有无对已尽到明确说明义务的过程进行记录，如录音、录像等来佐证。3.应严格审查保险公司就非医保用药有无尽到完善的举证义务。当保险公司主张扣除非医保用药费用时，若仅提出按约定或酌情按某一比例扣除，则显然不能得到支持。保险公司应当根据受害者提供的用药清单，举证证明基本医疗保险同类医疗费用标准及超出该标准的用药项目及具体金额。同时，要准确把握“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”与“超过基本医疗保险用药范围”的区别。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人仍应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。